Akademie für Zahnärztliche Fortbildung Karlsruhe

Prof. Dr. Christof Dörfer, Kiel
Die Zähmung der oralen Keime – Wie entsteht Gesundheit?

Prof. Dörfer stellte „Die Zähmung der oralen Keime – Wie entsteht Gesundheit?“ in den Focus seines Vortrages. Entsteht überhaupt Gesundheit – oder entsteht zunächst Krankheit? Im Praxisalltag suchen Kranke unseren Rat: Jeder 6. Patient in Deutschland geht erst bei Beschwerden zu seinen Zahnarzt. Das bedeutet, dass bei den meisten Patienten nicht die Primärprophylaxe im Vordergrund steht, sondern die Tertiärprophylaxe und somit die Prophylaxe nach erfolgter Therapie. Erst dann steht die „Schaffung von Gesundheit“ im Vordergrund.
Prof. Dörfer teilt das Wissen über die parodontalen Keime ein in das „Wissen von gestern“, dessen Ziel die Vernichtung der oralen Keimbesiedelung war und in das „Wissen von heute“, und unserer Aufgabe durch die „Zähmung der oralen Keime“ Gesundheit zu schaffen.
Vor 50 Jahren wurde die unspezifische Plaquehypothese entwickelt. Sie charakterisierte die Plaque als bakteriologische Einheit, die bei jedem gleich ist. Sie wirkte als Ganzes, und es gab in der Anwesenheit von Bakterien keine Unterschiede zwischen gesund und krank. Hieraus ergab sich ein Therapieansatz bei dem eine Erregerdiagnostik überflüssig war. Die Plaqueentfernung im Zuge der Prophylaxe und die fortdauernde Therapie bestimmten das damalige Konzept.
Vor 30 Jahren berief man sich auf die spezifische Plaquehypothese. In der Plaque gab es eine variable aber begrenzte Anzahl von Bakterienspezies. Die Plaquezusammensetzung änderte sich und wirkte durch bestimmte Erregergruppen, die zu klinischen Erkrankungssymptomen führen können. Der Therapieansatz war ein völlig anderer: Gezielte Erregerdiagnostik und die daraus resultierende Beseitigung der Erreger war erforderlich. Die Therapie zielte auf den Heilerfolg.
In einem systematischen Review von Listgarden & Loomer (2005) zur mikrobiologischen Diagnostik bei Parodontitis, zeigen sich unterschiedliche Ergebnisse: Die meisten Artikel zur Erregerdiagnostik sind Fallberichte ohne Kontrollen und werden einer geringen Evidenz zugeordnet. Wegen der Unterschiedlichkeit der Artikel, war eine Meta-Analyse nicht möglich. 13 Studien kamen zu dem Ergebnis, dass die mikrobiologische Diagnostik für die Therapie hilfreich war. Die Therapie im Sinne der spezifischen Plaquehypothese war eine antibiotische. Prof. Dörfer betonte jedoch, dass wir es mit komplexen Biofilmen zu tun haben und die Antibiose nur in Kombination mit der mechanischen Reinigung angewendet werden kann. Die spezifische Situation bei der Bekämpfung von Mikroorganismen in Biofilmen wurde schon von van Leeuwenhoek im Jahre 1684 beschrieben: “Aus meinen Beobachtungen schloss ich, dass der Essig, mit dem ich meine Zähne putze, nur diese Tiere tötet, die an der Außenseite des Schorfs sind, aber er drang nicht in die Tiefe des ganzen Materials ein.” Das Wesen des Biofilms wurde also schon im17. Jahrhundert beschrieben
Vor 15 Jahren entstand die Lehre der ökologischen Plaquehypothese. Demnach ist die Plaque ist ein funktionierendes Ökosystem, physiologisch und symbiotisch. Pathogenität ergibt sich erst durch eine „ökologische Katastrophe“. Dann nämlich, wenn die Anzahl und Interaktion der Bakterien überhand nimmt. Dass eine 10er Potenz höhere Anzahl an Bakterien unseren Körper besiedelt als eigene Zellen vorhanden sind, veranlasst Prof. Dörfer zu der Feststellung: „Streng genommen gehören wir uns gar nicht.“ Im daraus folgenden Therapieansatz ist eine Erregerdiagnostik nicht erforderlich. Lediglich die aus der Plaqueentfernung (Prophylaxe) folgende Wiederherstellung und die Erhaltung von Rahmenbedingungen, die die physiologische Plaque begünstigen, sind entscheidend für die fortdauernde Therapie.
Nach diesem Muster ist der Denkansatz „Faszination Biofilm“ entstanden. Bakterien bauen sich ihren eigenen Lebensraum. Die Zellen kommunizieren untereinander und agieren als Gemeinschaft. Die Kommunikation und Organisation innerhalb des Biofilms entsteht auf verschiedenen Ebenen. Es werden z. B. Signalmoleküle ausgeschüttet, wenn eine bestimmte Zelldichte erreicht ist. Wie komplex die Ereignisse sind, zeigte der Referent eindrucksvoll anhand der Fortbewegungen der Bakterien im Biofilm. Rippling, Streaming, Detaching und Rolling sind nur einige Möglichkeiten der Bakterien zur Formation und Umformung des Biofilms. Ob er aggressiv agiert oder nicht, entscheiden nicht die anwesenden Keime, sondern die Bedingungen, die im Biofilm vorherrschen. Durch eine optimale Kommunikation und Gemeinschaft der Bakterien können sehr viel schneller Resistenzen gegen Antibiotika entstehen als bei Bakterien, die nicht einem solchen Zellverband angehören. Prof. Dörfer appelliert zur strengen Indikationsstellung bei der Verordnung von Antibiotika. Durch horizontalen Gentransfer, einem großen Genpool und persister Zellen, die eine Antibiotikagabe überleben, wird der Genaustausch begünstigt. Das Beispiel des Kupferrohrs liegt nahe: Kupfer agiert normalerweise als Zellgift, dennoch gibt es in diesen Rohren Biofilme. Prof. Dörfer nennt auch ein Beispiel aus der Zahnheilkunde. Für die Beschichtungen von Implantatoberflächen wurde Silber in Betracht gezogen da es bakteriostatisch wirkt. Es sei jedoch nur eine Frage der Zeit, bis die Bakterien ein Gegenmittel fänden. „Es wird ständiger Anstrengungen bedürfen, um Resistenzen zu unterdrücken“, so Prof. Dörfer. „Bakterien können wir dauerhaft nicht besiegen.“ Die Erkenntnisse der heutigen Zeit sind klar umschrieben: „Biofilme sind nur vorübergehend bezwingbar und ihre Zähmung ist ein lebenslanger Prozess.“ Studien zeigen, dass bei der „Zähmung der Bakterien“ die mechanische Plaquekontrolle eine entscheidende Rolle spielt. Durch supragingivale Reinigung ändert sich auch die Zusammensetzung der subgingivalen Plaque. Der Biofilm ähnelt dann einem eher „gesund“ als „krank“.
Abschließend stellte Prof. Dörfer das „Profil Prophylaxe“ vor. In der Prophylaxepraxis ist das Team entscheidend. Wobei „TEAM“ nicht heißen sollte „Toll, Ein Anderer Macht’s!“, sondern: „Teilt Einander Alles Mit!“ oder „Trennt Eure Aufgaben Möglichst klar.“ So kann es in der Praxis klare Kompetenzzuweisungen geben. Die Ziele einer Prophylaxe orientierten Praxis, seien eindeutig zu beschreiben: Perfektion in der Handwerklichkeit, Schonung der Zahnhartsubstanzen, gute Organisation und ein strukturiertes Vorgehen. Prof. Dörfer fasst zusammen: „Wenig Chemie, viel Mechanik!“ Wichtig ist auch die Professionalisierung der Interaktion mit den Patienten. Denn der Patient muss einen Großteil der Prophylaxeaufgaben selbst übernehmen. Das Team sollte deshalb Motivationstechniken erlernen und anwenden. Eine Prophylaxepraxis braucht laut Prof. Dörfer einen langen Atem, um Gesundheit entstehen zu lassen.

Autorin: Dr. Anke Bräuning